Câncer de mama masculino

A mama no homem é um órgão vestigial e o câncer de mama masculino é de rara incidência, o que limita os conhecimentos da doença nos seus aspectos etiológicos e terapêuticos. Assim como na mulher, sabe-se que fatores ambientais e genéticos estão implicados no desenvolvimento do câncer de mama no homem.

O câncer de mama se apresenta clinicamente de forma similar nos homens e nas mulheres, no entanto, os homens apresentam-se frequentemente com doença em fases mais avançadas por desconhecerem a possibilidade de desenvolverem câncer de mama e também por questões socioculturais o que leva a uma demora na busca por auxilio médico. Julgava-se que o câncer de mama masculino tivesse pior prognóstico que o câncer de mama feminino, o que não é constatado, pois para cada estadiamento clínico-patológico a sobrevida é similar.

As queixas mais frequentemente relacionada ao câncer de mama masculino são:

Presença de nódulo palpável na mama
Altercação da pele (edema)
Retração da pele ou da aréola
Saída de secreção sanguinolenta pela papila mamária - o que é um evento bastante raro

Em relação à biologia tumoral o câncer de mama masculino e feminino também tem comportamento semelhante, com mesmo padrão de disseminação locoregional e de metástases sistêmicas.

Assim como no câncer de mama feminino, o comprometimento linfonodal axilar é o principal fator prognóstico para prever recorrência local e metástases sistêmicas.

No que se refere aos fatores prognósticos o câncer de mama masculino se apresenta mais frequentemente com receptores hormonais de estrógeno e progesterona positivos assemelhando-se a apresentação do câncer de mama feminino na pós-menopausa.

Somente 0.8% a 1% dos cânceres de mama acontecem no homem, correspondendo a 0,2% de todos os cânceres que acometem o sexo masculino com incidência média global de 1 caso para cada 100.000 homens por ano. Esta incidência varia entre países apresentando altas taxas em Uganda e em outros países africanos com incidência de 5 casos por 100.000 homens, isto se deve possivelmente à presença hepatopatia crônica infecciosa e cirrose hepática promovendo um hiperestrogenismo, em contraste com o Japão que apresenta uma das menores taxas do mundo (0,5/100.000).

A incidência do câncer de mama em homem permaneceu com índices estáveis nas últimas décadas, o que é atribuído ao fato de os homens não participarem de programas de rastreamento e detecção precoce da doença e os casos não serem diagnosticados e relatados adequadamente, apesar de quadro clínico ser semelhante ao da mulher.

A incidência aumenta em ambos os sexos com a idade, sendo a idade média ao diagnóstico no homem 68 anos comparado a 63 anos na mulher.

Fatores de risco

Idade

O risco de desenvolver câncer de mama é diretamente proporcional à idade como no caso das mulheres - quanto maior a idade maior é risco.

História Familiar de Câncer de Mama

História familiar com parentes de primeiro grau com câncer de mama é um importante fator de risco. Quanto maior o número de parentes de primeiro grau com câncer de mama maior é risco. Aproximadamente 20% dos homens com câncer de mama têm um parente de primeiro grau também com câncer de mama. Dadosdo Surveillance Epidemiology and End Results mostraram que homens com antecedentes familiares positivos para câncer de mama têm risco aumentado de 3,98 vezes para o desenvolvimento de câncer de mama.

Mutação Genética Hereditária

Alterações genéticas estão presentes no câncer de mama masculino mais frequentemente que nas mulheres variando de 4 a 40% estando envolvidos os genes BRCA2, BRCA1, CHEK2, PTEN dentre outros.

A maioria dos casos de câncer de mama masculino relacionado com alterações genéticas tem mutação do gene BRCA2 o que difere do encontrado no câncer de mama feminino onde se observa como principal mutação genética a mutação do BRCA1. A mutação do BRCA2 esta presente em aproximadamente 10% de todos os casos de câncer de mama masculino e está relacionado ao aparecimento do câncer de mama em idade mais jovem (60 anos) e com características mais agressivas além de aumentar a predisposição para câncer de próstata.

O BRCA1 também é um gene supressor tumoral estando presente em menor percentual nos homens com câncer de mama e se caracteriza por estar relacionando com câncer de mama em idade ainda mais precoce (52 anos).

Descendência Judaica Askenazini

Como válido para mulheres, os homens judeus Askenazini apresentam uma maior probabilidade de desenvolver câncer de mama com uma incidência de 3 casos para 100.000 homens desta etnia. Isso decorre também devido ao fato de apresentarem maior risco de mutação do BRCA1 e BRCA2.

Exposição à Radioterapia

Paciente que sofreram irradiação torácica previa como para o tratamento de linfoma apresentam um risco maior para o desenvolvimento de câncer de mama.

Outros fatores

• Várias doenças que causam hiperestrogenismo e diminuição dos níveis de andrógenos estão relacionadas ao desenvolvimento de câncer de mama masculino;
• Cirrose hepática - o fígado exerce importante função no metabolismo dos hormônios sexuais e sua disfunção esta relacionado ao aumento dos níveis de estrogênio circulante;
• Síndrome de Klinefelter;
• Uso de estrógeno exógeno - como no tratamento do câncer de próstata ou uso para fins cosméticos como nos caso dos transexuais;
• Obesidade, ingestão de alimentos gordurosos, vida sedentária também são fatores relacionados ao desenvolvimento de câncer de mama pois a gordura periférica converte andrógenos em estrógenos através do processo de aromatização.

A apresentação clínica mais comum é a presença de nodulação indolor e de aparecimento recente .Devido às pequenas dimensões da mama masculina outros sinais e sintomas ocorrem mais precocemente que na história natural do câncer de mama na mulher tais como infiltração de pele, retração da papila, secreção papilar, ulceração e linfadenomegalia axilar. Ainda podem ser encontrado prurido na região aréolo-papilar, ulceração e infecção.

Ao exame físico o médico encontra nodulação palpável frequentemente retroareolar, de consistência endurecida e indolor, além de alterações cutâneas como edema e ulceração. O exame da axila pode demonstrar linfadenomegalia.

Diagnóstico

O diagnóstico do câncer de mama masculino é firmado no tripé: história clínica mais exame físico, métodos de imagem (mamografia, ultrassom das mamas) e estudo anatomopatológico (biópsia).?

Tratamento

Cirurgia 

A cirurgia clássica para o câncer de mama em homens durante muito tempo foi a mastectomia radical modificada com retirada completa da mama e esvaziamento axilar radical independente do estadiamento clínico.

Com o passar dos anos e o aprendizado propiciado pelo tratamento conservador e pesquisa de linfonodo sentinela nas mulheres e seus bons resultados, estas modalidades estão sendo oferecidas e utilizadas no tratamento do câncer de mama masculino na dependência de apresentação em estadiamento clínico precoce. No entanto, a cirurgia conservadora (quadrantectomia) para o homem deve ser encarada com muita ressalva devido às pequenas dimensões da mama masculina e comprometimento precoce da pele, aréola e musculatura peitoral o que certamente inviabiliza uma ressecção oncológica adequada sem a retirada completa da mama e pele adjacente na maioria dos casos. Mas, para os casos muito iniciais a cirurgia conservadora associada à radioterapia pode ser uma opção.

Biópsia do linfonodo Sentinela

Em relação ao estudo da axila, a biópsia do linfonodo sentinela, tem ganhado cada vez mais campo sendo completamente possível a sua realização no homem obedecendo para isso os critérios clássicos de sua indicação (axila clinicamente negativa N0) com alta acurácia na avaliação do status axilar.

Reconstrução

Também deve ser oferecido ao homem que assim deseje a reconstrução do complexo aréolo-papilar e demais cirurgias reparadoras que se façam necessária para restabelecimento da sua autoimagem.

Quimioterapia

A quimioterapia para o câncer de mama masculino segue também os mesmos princípios que para as mulheres. Devendo ser avaliado o tipo tumoral e seu imunofenótipo bem como o tamanho tumoral e o grau de comprometimento linfonodal axilar.

Radioterapia

A radioterapia exerce importante papel no controle locoregional do câncer de mama. Semelhante ao tratamento do câncer de mama feminino são candidatos à radioterapia os seguintes pacientes:

- Irradiação da mama remanescente - para os pacientes submetidos à cirurgia conservadora da mama

- Irradiação do plastrão pós mastectomia:

Hormonioterapia

A hormonioterapia antiestrogênica é considerada como tratamento padrão adjuvante no câncer de mama masculino uma vez que é bastante elevada a taxa de receptores estrogênicos positivos (90%). O tamoxifeno é a droga de escolha nesta modalidade de tratamento desempenhando importante papel no controle local com aumento no intervalo livre de doença e de sobrevida global. A dose é mesma utilizada para mulheres, ou seja, 20mg/dia com a duração de 5 anos.

Na doença metastática a hormonioterapia também desempenha importante papel no tratamento paliativo destes pacientes sendo considerada a principal modalidade de tratamento para o estágio clínico IV.

O prognóstico do câncer de mama masculino é semelhante ao prognóstico do câncer de mama feminino quando comparados por estágios e idade. comparados com as mulheres os resultados globais são piores.

O fator prognóstico isolado mais importante no câncer de mama é o status linfonodal. Pacientes que apresentam mutação do gene BRCA apresentam pior prognóstico.

Todo homem com câncer de mama deve ser submetido à aconselhamento genético e deverá realizar a pesquisa de mutação dos genes BRCA.

Todos os parentes deste homem com câncer de mama, primordialmente as parentes de primeiro grau (mãe, irmãs e filhas) deverão ser avaliadas por profissional especializado e deverão iniciar o rastreamento de alto risco. Caso se identifique a mutação genética nesta família algumas medidas como cirurgia de redução de risco poderão ser necessária.

O acompanhamento deste homem com câncer de mama deve levar em conta também o acompanhamento e realização de exames preventivos para câncer de próstata pela possibilidade de associação destas duas doenças.

Dr. Wesley Pereira Andrade - CRM/SP 122593
Mestre e Doutor em Oncologia pelo A.C.Camargo Cancer Center
Especialista em Cancerologia Cirúrgica
Especialista em Mastologia