Esvaziamentos Cervicais ou linfadenectomia cervical

Durante o século XX a forma mais abrangente do tratar as metástases cervicais de tumor primário com origem na cabeça e no pescoço, tem sido o procedimento cirúrgico chamado de esvaziamen­to cervical.

O esvaziamento cervical radical é um proce­dimento cirúrgico que consiste na remoção em bloco dos grupos de linfonodos e vasos linfáti­cos que compõem as principais vias de drena­gem da cabeça e do pescoço . Além das estruturas linfáticas, são removidas também outras estruturas anatômicas, como o músculo esternocleidomastóideo, a veia jugular interna, o nervo espinhal acessório, o plexo cervical superficial e a glândula submandibular.

Com o objetivo de diminuir as alterações cosméticas e os distúrbios funcionais decorrentes da remoção das estruturas anatômicas não linfáticas citadas, houve inúmeras tentativas de introdução de modificações no procedimento padronizado e tão bem conhecido dos cirur­giões de cabeça e pescoço.

Com a finalidade de facilitar o registro topográfico da presença clínica ou histopalológica da metástase linfática de acordo com o grupo de linfonodo acometido e de adotar uma linguagem uniforme e de fácil entendimento, em 1986 foi proposto, pelo Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de Nova York, uma classificação em ordem numérica de níveis que representam de forma simplificada os prin­cipais grupos de linfonodos de cada lado do pescoço. Assim sendo, o grupo de linfonodos submentais e submandibulares passa a ser de­signado pelo nível I; o grupo de linfonodos em torno do terço superior da veia jugular inter­na, pelo nível II; o grupo de linfonodos em torno do terço médio da veia jugular interna, pelo nível III; o grupo de linfonodos em torno do terço inferior da veia jugular interna, pelo nível IV; o grupo de linfonodos do triângulo posterior, isto é, que acompanham o nervo espinhal aces­sório e a artéria cervical transversa, pelo nível V; e o grupo de linfonodos contidos no chama­do compartimento anterior ou central do pes­coço, isto é, aqueles que acompanham os ner­vos laríngeos inferiores bilateralmenle (paratraqueais) e os situados a frente da laringe e da traquéia, pelo nível VI.

1. Submental and submandibular nodes;
2. Upper jugulodigastric group;
3. Middle jugular nodes draining the naso- and oropharynx, oral cavity, hypopharynx, larynx;
4. Inferior jugular nodes draining the hypopharynx, subglottic larynx, thyroid, and esophagus;
5. Posterior triangle group;
6. Anterior compartment group.

Durante os últimos 30 anos as modificações nos esvaziamentos cervicais foram multiplicando se e deram origem a uma vasta terminologia. São conhecidos mais de 20 termos para definir tais procedimentos. Esta falta de estandardização da terminologia dos esvazi­amentos cervicais tem levado a di­ficuldade de interpretação e redundância de termos, por isso em abril de 1988, o comitê de cirurgia de cabeça e pescoço e oncologia da American Academy for Otolaryngology-Head and Neck Surgeons formou um subcomitê para desenvol­ver um sistema de estandardização da termino­logia dos esvaziamentos cervicais. Este comitê era formado por cirurgiões de cabeça e pescoço de várias cidades dos EUA que iniciaram o processo de desenvolvimento do sistema de classificação da terminologia dos esvaziamentos, delineando objetivos específicos a serem cum­pridos, a saber:

1. Adoção dos termos mais tradicionais, como esvaziamento cervical radical clássico e esvazia­mento cervical radical modificado, procurando-se evitar os epônimos;
2. Definição das estruturas linfáticas e não linfáticas a serem removidas em cada procedi­mento;
3. Definição dos limites clínicos e cirúrgicos de cada grupo de linfonodos removidos;
4. Restrição do número de termos existen­tes ao mínimo, no intuito de proporcionar me­lhor compreensão do sistema de classificação;
5. Menção aos grupos de linfonodos pelo sistema elaborado pelo Memorial Hospital de Nova York.

Seguindo esta linha de raciocínio, o comitê propôs uma classificação considerada muito simples, de fácil entendimento e que sem dú­vida recebeu a adesão de muitos cirurgiões de cabeça e pescoço de todo o mundo.

Classificação dos Tipos de Esvaziamentos Cervicais

• Esvaziamento cervical radical;
• Esvaziamento cervical radical modificado;
• Esvaziamentos cervicais seletivos ou parciais;
• Supra-omo-hióideo;
• Lateral;
• Póstero-lateral;
• Anterior (compartimento central);
• Esvaziamento cervical radical estendido.

Esvaziamento Cervical Radical

É o procedimento em que são removidos os cinco níveis de grupos de linfonodos do mesmo lado em relação ao tumor primário. São também re­movidas as seguintes estruturas não linfáticas: nervo espinhal acessório, músculo esternocleidomastóideo e veia jugular interna.

Esvaziamento Cervical Radical Modificado

É o procedimento em que são removidas as mesmas estruturas linfáticas retiradas no esvaziamento cervical radical. Os limites da área esvaziada também são os mesmos. A diferença está na preservação de uma ou mais estruturas anatômicas não linfáticas, isto é, o nervo espi­nhal acessório, o músculo esternocleidomastóideo e a veia jugular interna. Portanto, as estruturas removidas deverão ser sempre citadas, por exem­plo: esvaziamento cervical radical modificado com preservação do nervo espinhal acessório.

Nervo espinhal Acessório

A secção deste nervo provoca a conhecida "síndrome do ombro", caracterizada por dor, fraqueza muscular da região do ombro, queda do ombro e dificuldades de abrir e elevar o braço.

Músculo esternocleidomastóideo

Existem dois motivos que justificam a con­servação do músculo esternocleidomastóideo nos esvaziamentos cervicais radicais modificados:

1. diminuir as alterações cosméticas do con­torno do pescoço;
   proteger o feixe vascular (artéria carótida e/ou veia jugular interna).

Veia jugular interna

Como a veia jugular interna não é envolvi­da pelas fascias laterais do pescoço, que por sua vez circundam os linfonodos que lhes acompa­nham, é possível, por meio de dissecção cui­dadosa, preservá-la, e é justamente isto que se propõe nos esvaziamentos cervicais modifi­cados.

Esvaziamentos Seletivos ou Parciais

São procedimentos em que se preserva um ou mais grupos de linfonodos que rotineiramente são removidos no esvaziamento cervical radical. São preservadas também as estruturas anatômicas não linfáticas, como nervo espinhal acessório, músculo esternocleidomastóideo e veia jugular interna.

São propostos quatro subtipos de esvaziamen­tos cervicais seletivos ou parciais: o esvazia­mento supra-omo-hióideo, o lateral, o póstero-lateral e o anterior. Dentre estes, os de uso mais frequente são os esvaziamentos supra-omo-hióideo e os esvaziamentos laterais, por serem indicados respectivamente para câncer oral e de laringe ou hipofaringe, regiões acometidas por maiores índices de neoplasias entre os demais tumores da cabeça e do pescoço.

Esvaziamento supra-omo-hióideo

É o procedimento no qual são removidos os linfonodos contidos nos triângulos submentoniano e submandibular (nível I), os linfonodos do terço superior da veia jugular interna (nível II) e os linfonodos do terço médio da veia jugular interna (nível III).

Esvaziamento lateral

É o procedimento no qual são removidos os linfonodos dos terços superior, médio e inferior da veia jugular interna, isto é, níveis II, III e IV respectivamente.

Esvaziamento póstero-lateral

É o procedimento em que são removidos os linfonodos do terço superior, médio e inferior da veia jugular interna, ou seja, níveis II, III e IV respectivamente, e os do triângulo posterior do pescoço que acompanham o nervo espinhal acessório e a artéria cervical transversa, ou seja, nível V; são incluídos ainda os grupos de lin­fonodos suboccipitais e retroauriculares.

Este procedimento é mais frequentemente usado para tratar metástases provenientes de tumores cutâneos, principalmente melanomas, de localização retroauricular, do couro cabeludo ou da pele que recobre o triângulo posterior do pescoço.

Esvaziamento anterior

É o procedimento em que são removidos os linfonodos pré-traqueais, paratraqueais que acom­panham o nervo laríngeo inferior bilateralmente, pré-laríngeos e os peritireóideos que juntamente compõem o nível VI.

Dra Jaqueline Munaretto Timm Baiocchi

Fisioterapeuta
Doutora em Oncologia
Presidente do Instituto Oncoexperts
Especialista em fisioterapia em oncologia e saúde da mulher - COFFITO