Escápula alada em cirurgia de mama e linfonodectomia axilar

O câncer é um dos principais problemas de saúde mundial, tendo atingido cerca de 14,1 milhões de pessoas em 2012. O câncer de mama é o mais frequente no sexo feminino, com incidência de 1,67 milhões de casos e mortalidade de 521.817 neste mesmo ano. O Ministério da Saúde estima que em 2014 ocorram 57.120 casos novos de câncer de mama no Brasil, com incidência de 56,09 casos por 100 mil mulheres.

A escolha do tratamento cirúrgico do câncer de mama vai depender do estágio da doença e do tipo histológico encontrado na biópsia, podendo a cirurgia ser menor (setorectomia ou quadrantectomia) ou radical (mastectomia). A ampla drenagem linfática mamária é importante na disseminação à distância de células cancerígenas no câncer de mama. Como a maior parte da drenagem linfática da mama converge para a axila, geralmente também é realizada a retirada de linfonodos axilares.

A linfonodectomia axilar é o procedimento cirúrgico de retirada dos linfonodos dessa região, no intuito de reduzir a disseminação da doença, direcionar o tratamento e conhecer melhor o prognóstico. Nos últimos anos, no entanto, tratamentos mais conservadores de preservação de linfonodos axilares têm sido utilizados. O linfonodo sentinela é o primeiro que recebe a drenagem da mama e consequentemente o primeiro a receber células metastásicas do tumor. Visto que a disseminação de metástases não é aleatória e segue o fluxo linfático, ao se identificar o primeiro linfonodo a receber a linfa da mama pode-se realizar biópsia do mesmo e, assim, avaliar se há invasão.

Durante a cirurgia da axila pode ocorrer lesão de um nervo chamado torácico longo. Esse nervo inerva o músculo serrátil anterior, responsável por fixar a escápula contra o tórax e rodar a escápula para cima durante os movimentos de elevação do braço. Quando ocorre lesão do nervo torácico longo, e consequente paralisia do músculo serrátil anterior, a escápula fica proeminente, o que é denominado escápula alada.

A rotação superior da escápula é bastante importante durante a realização dos movimentos de flexão (elevação para frente) e abdução (abertura do braço para o lado). Existe uma relação de 2:1 de movimento de úmero e rotação de escápula, sendo essa associação de movimento denominada ritmo escápulo-umeral. Quando ocorre paralisia do serrátil anterior e consequente déficit de rotação superior de escápula, o ritmo escápulo-umeral fica prejudicado, com consequente redução da amplitude de movimento de flexão e abdução.

A presença de escápula alada após cirurgia de câncer de mama é bastante variável, de 0 a 74,7%. No entanto, estudos mais recentes têm encontrado frequência de cerca de 23% na linfonodectomia axilar e 3% na biópsia do linfonodo sentinela. A lesão do nervo torácico longo no pós-operatório de câncer de mama geralmente é parcial e reversível, com desaparecimento da escápula alada após alguns meses da cirurgia, apesar de cerca de 30% das pacientes permanecerem com a disfunção.

O fisioterapeuta que atua em câncer de mama deve estar atento à presença de escápula alada e sua relação com a movimentação do ombro, principalmente ao comprometimento dos movimentos de flexão e abdução. Importante realizar avaliação pré-operatória, pois algumas pessoas apresentam escápula alada independente da cirurgia. Além da investigação escapular, a avaliação de amplitude de movimento pré-operatória é essencial para avaliar a diminuição do movimento após o procedimento cirúrgico e direcionar a recuperação desejada.

A reabilitação de pacientes em pós-operatório de câncer de mama com escápula alada consiste em exercícios progressivos de amplitude de movimento e fortalecimento de manguito rotador (músculos do ombro). Os movimentos de ombro devem ser realizados de forma não dolorosa, na intenção de evitar impacto de ombro pela ausência do componente de rotação superior de escápula. Em caso de dor à movimentação livre, os exercícios podem ser iniciados com a paciente deitada.

Além do fortalecimento do músculo serrátil anterior também é necessário fortalecimento das fibras inferiores e médias do trapézio, que também são responsáveis pela rotação superior da escápula. Alongamento da musculatura antagonista ao serrátil anterior (romboides, levantador da escápula e peitoral menor) é importante para evitar contratura desses músculos e consequente dor.

As pacientes que não tiverem regressão da escápula alada devem ser orientadas em relação às atividades de vida diária, para evitarem movimentos acima da cabeça, principalmente associados a carga, no intuito de evitar impacto no ombro e consequentes lesões tendinosas futuras.

Samantha Karlla Lopes de Almeida Rizzi
CREFITO 3/61529 F
Mestre em Ciências da Saúde pela UNIFESP
Especialista em Fisioterapia em Uroginecologia pelo CBES
Especialista em Fisioterapia em Clínica Médica pelo IAMSPE
Formação no método Linfoterapia
Capacitação em Saúde Baseada em Evidências pelo Hospital Sírio Libanês
Supervisora da Especialização de Fisioterapia em Ginecologia da UNIFESP
Diretora na Clínica na Rizzi fisioterapia

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