A polêmica em torno do CDIS, conhecido como "câncer de mama em estágio zero"

29/09/15

Carcinoma ductal in situ. O nome, que pode soar assustador, se refere a um problema cada vez mais frequente. Os CDIS já representam 20% dos casos de câncer de mama detectados por meio de mamografias nos Estados Unidos, segundo uma pesquisa divulgada em agosto na renomada JAMA Oncology. No Brasil, esse índice é de 8%, de acordo com estudos compilados por Ruffo de Freitas Junior, presidente da Sociedade Brasileira de Mastologia.

Conhecido, equivocadamente, como "câncer de mama em estágio zero", o CDIS tem gerado um grande debate na comunidade médica. Isso porque, embora a lesão possa evoluir e levar ao câncer de mama, existem casos em que ela não traz nenhuma ameaça à saúde da paciente. Ou seja, para algumas mulheres, descobrir e tratar o CDIS será fundamental - e vale destacar a importância das campanhas para incluir a mamografia na rotina de mulheres acima de 40 anos, a eficiência comprovada do exame na prevenção do câncer de mama e a necessidade de expansão do acesso a exames de qualidade para as brasileiras. Porém, para outras, a descoberta de CDIS apenas trará custos e sofrimento desnecessários.

Quando intervir? Como deve ser feita essa intervenção? Quais as consequências, a longo prazo, de cada uma dessas escolhas? Essas são questões que a medicina ainda tenta responder.

Na entrevista abaixo, Ruffo de Freitas Junior explica o que já se sabe (e o que precisamos descobrir) em relação ao CDIS.

Com a popularização da mamografia, muitas mulheres passaram a receber o diagnóstico de carcinoma ductal in situ. O que isso significa? Trata-se de um tipo de câncer?

Trata-se de uma lesão pré-cancerosa. O diagnóstico de carcinoma in situ indica que há uma alteração que levou ao aumento do número de células, mas que elas continuam confinadas ao lugar onde nasceram, geralmente em um ducto (canal por onde passa o leite). Se essas células saírem dessa área, ou seja, se elas tiverem a capacidade de se locomover e de chegar a outros locais, rompendo um ?muro? que a gente chama de membrana basal, aí podemos falar que se trata de um câncer.

Seria correto chamar esse tipo de lesão de ?câncer em estágio zero"? Ou isso só causa mais alarme na sociedade?

Como se trata de uma lesão pré-cancerosa, considero inadequado chamar o CDIS de ?câncer em estágio zero?. Por outro lado, essa é uma expressão que já está arraigada. Além disso, o nome carcinoma também passa para o paciente uma sensação desconfortável, uma associação com câncer. Por isso, alguns especialistas já sugerem chamar o CDIS de neoplasia intraepitelial, para diminuir o impacto social do problema.

Uma vez diagnosticado o CDIS, quais são as próximas etapas?

Se a mamografia detectar alguma alteração, o próximo passo é fazer uma biópsia, que vai indicar se aquela lesão é benigna, se é um CDIS ou se é um câncer. Caso seja benigna, a história acaba aí. No caso de um CDIS, ele deve ser retirado por meio de uma cirurgia. Mas não há necessidade de mutilação, a cirurgia é bem conservadora. Em alguns casos, o médico também pode prescrever sessões de radioterapia ou remédios, como o Tamoxifeno. Se a paciente receber um bom tratamento, a chance de que o problema seja extinto e que ela nunca volte a ter nada é de 98%, 99%.

Uma pesquisa muito abrangente divulgado em agosto no JAMA Oncology mostrou que as mulheres diagnosticadas com CDIS têm duas vezes mais chance de morrer de câncer de mama quando comparadas ao resto da população. De que maneira esse estudo pode afetar os procedimentos adotados hoje em relação ao problema?

Esse estudo revela novas facetas do CDIS, muito importantes. Ele apresenta o CDIS como uma lesão que precisa ser tratada, porque existe uma possibilidade real, muito grande, de que a lesão progrida e vire um câncer. Mas também mostra que também há casos em que o CDIS não iria para a frente, e a mulher acaba sendo submetida a um tratamento para algo que não teria impacto na vida dela. Mas existe um problema. Hoje, não temos como determinar qual deles vai se tornar invasor ou não, então temos que tratar a lesão com todas as armas.

Que tecnologias estão sendo desenvolvidas nesse sentido, para diferenciar o CDIS que traz ameaças daquele que não oferece risco?

Existe uma possibilidade de que o Oncotype X (exame genético) ajude nessa avaliação, indicando em que casos não seria preciso ir muito além do tratamento. Mas é um exame caro. Existe também um trabalho, divulgado recentemente, que sugere que, quando as células do CDIS não apresentam uma variação de formato muito grande, o carcinoma é de baixo grau. Nesses casos, talvez a paciente não precise passar por uma cirurgia ? mas gostaria de destacar esse ?talvez?. Trata-se de uma tese que ainda precisa ser confirmada por novos trabalhos.

Todo esse quadro trouxe preocupações relativas a "overdiagnosis" e do "overtreatment", termos que se referem a diagnósticos e tratamentos desnecessários. Nesse sentido, há quem defenda restringir a mamografia a mulheres com mais de 50 anos ? como ocorre hoje no Brasil. Outros propõem que o sistema público de saúde ofereça mamografias a mulheres a partir dos 40 anos. Como o senhor avalia essas opções?

De fato, ao subir para 50 anos a idade mínima para a realização de mamografias, talvez tenhamos um número menor de casos de ?overdiagnosis? e ?overtreatment?. Mas isso também significa que vamos deixar ¼ das mulheres que desenvolverão câncer sem um tratamento adequado. Em 2016, a doença vai acometer cerca de 60 mil brasileiras. Imagine deixar ¼ delas, 15 mil mulheres, sem acesso ao diagnóstico adequado por uma restrição de faixa etária. Dois grandes estudos recentes reforçam essa ideia. Um deles é o Pan-Canadian, que mostrou que 44% das mulheres que morreriam devido ao câncer de mama podem sobreviver quando têm acesso à mamografia entre os 40 e 50 anos. O outro foi feito no Reino Unido e mostrou uma redução de 25% da mortalidade. Esses são dados irrefutáveis sobre a necessidade de oferecer mamografia aos 40 anos de idade. E como evitar o ?overtreatment?? Desenvolvendo novas metodologias que nos permitam saber quando não é preciso ir além no tratamento do CDIS.

Estima-se que, nos Estados Unidos, os CDIS representem 20% das lesões identificadas por meio de mamografias. No Brasil, esse índice é de 6% a 8%. Que fatores levam a essa diferença?

Há duas explicações. A primeira é que a taxa percentual de mulheres que fazem a mamografia regularmente nos Estados Unidos é maior do que a que temos no Brasil. A segunda explicação está ligada à qualidade das mamografias realizadas aqui. Nós contamos com um Programa Nacional de Controle de Qualidade em Mamografia, que é fabuloso ? mas sua implementação cabe à Vigilância Sanitária de cada município e, na falta de uma dotação orçamentária adequada, esse programa ainda é incipiente em muitos lugares. Quando a mamografia é de baixa qualidade, ela não detecta lesões pequenas, como é o caso do CDIS. Ela só pega lesões maiores, quando o problema, infelizmente, já está avançado.

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