O que deu errado com a vacina contra HPV?

24/08/2017

O professor José Eluf Neto acha que o brasileiro gosta de ouvir notícias ruins. "O lado vazio do copo sempre agrada mais. Alguém já te disse que se morre cada vez menos de infarto?”, diz animado, gesticulando vivamente. "Aposto que não.” 

Eluf é professor de medicina preventiva na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP) e presidente da Fundação Oncocentro, uma instituição ligada à Secretaria de Saúde de São Paulo. Há quase 30 anos, procura entender por que o Brasil derrapa ao tentar resolver um problema já superado em países mais ricos: o câncer de colo do útero, ou câncer cervical. Ele é o terceiro que mais mata mulheres no país, apesar de ser evitável graças a um exame de rastreamento simples e barato, o exame de Papanicolau – um procedimento que identifica lesões pré-câncer. "A verdade é que o índice de mortalidade desse câncer cai no Brasil”, diz, tentando se concentrar no lado cheio do copo. Não demora, seu otimismo vacila.  "Mas ainda é o dobro daquele registrado em países europeus.”

O governo quer mudar a atenção básica à saúde. Quais os efeitos?
Não se trata de predileção pela notícia ruim: prevenimos mal. Desde que foi criado, em 1943, o exame de Papanicolau fez despencar a incidência de câncer de colo de útero nos países desenvolvidos. No Brasil, o alcance limitado da estratégia garantiu somente algum avanço tímido. A cobertura costuma ser boa nos grandes centros urbanos, e a procura pelo exame é alta em meio às mulheres mais educadas e com mais dinheiro. "Algumas fazem o exame todos os anos”, diz Eluf. "O problema é que as mulheres mais pobres não fazem nunca. E são elas as que morrem.”

O HPV e a geração que compartilha tudo
Eluf faz parte da geração de epidemiologistas e oncologistas que, entre os anos 1970 e a primeira metade da década de 1990, trabalharam para descobrir as causas do câncer cervical. Por anos, vários agentes foram apontados como culpados: a sífilis e o herpes entre eles. No início dos anos 1980, o alemão Harab zur Hausen percebeu que havia DNA do papilomavírus humano –  o HPV, um vírus com o qual a maior parte das pessoas vai entrar em contato ao longo da vida –  em tumores de colo do útero. O feito rendeu um Prêmio Nobel a Hausen. Em 1993, a Iarc, uma agência da ONU que estuda a ocorrência dessas doenças, corroborou o achado, depois de realizar um longo estudo com populações de todo o mundo. Foi um marco importante. Variantes do mesmo vírus, soube-se depois, também podem causar, ainda que com menor frequência, câncer de orofaringe, pênis e do canal anal. "Ficou claro que esses problemas eram causados por um vírus. E, contra um vírus, é possível criar vacinas”, diz Eluf. Elas viriam. Hoje, existem três. Cada qual protege contra uma cesta diferente de variantes do HPV. Todas incluem proteção contra os HPV 16 e 18, apontados como principais responsáveis pelo câncer de colo do útero.

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Eluf acompanhou o processo com otimismo: os programas de vacinação brasileiros funcionam bem. As vacinas são bem aceitas por toda a população, rica ou pobre. "Uma vacina contra HPV poderia fazer a incidência de câncer de colo do útero derreter”, diz Eluf. Poderia imunizar aquelas mulheres mais pobres, para as quais o acesso ao exame de rastreamento é dificultado. A vacina quadrivalente contra HPV foi aprovada pela Anvisa no Brasil em 2006 – num movimento de pioneirismo do país, um dos primeiros a fazê-lo. Ela passou a integrar o calendário de vacinação e a estar disponível na rede pública a partir de 2014. Era um instrumento poderoso, capaz de atacar um problema difícil de superar. Mas a realidade se impôs. A verdade é que (goste você de notícias ruins ou não), vacinamos mal contra o HPV.

O problema não é exclusividade brasileira. Na América Latina, a vacina está disponível para 80% das mulheres em idade de vacinação (essa faixa varia. No Brasil, compreende as meninas entre 9 e 14 anos. Por aqui, meninos entre 11 e 14 também podem ser vacinados). A estatística parece boa, mas esconde um problema: "No primeiro ano de oferecimento da vacina, vacinamos bem” diz Angélica Nogueira-Rodrigues, professora da Universidade Federal de Minas Gerais e oncologista da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica (Sboc). "Mas esse resultado regrediu muito nos anos seguintes.” O alerta aparece em um trabalho que ela conduziu com pesquisadores da Organização Pan-Americana de Saúde e publicou na revista científica Cancer. Os dados reunidos pelo grupo traçam um cenário que preocupa. Numa região que conta com programas de vacinação tradicionalmente bem-sucedidos, a vacina contra HPV destoa: "Nenhuma outra vacina aplicada no continente experimentou declínio semelhante já nos seus primeiros anos de implementação”, escreveram os pesquisadores.

Vacina contra o HPV no SUS. Vale a pena?
A vacina contra o vírus é aplicada em duas ou três doses, num esquema vacinal que varia conforme o protocolo adotado em cada país. No primeiro ano, a procura pela primeira dose foi boa: chegou a 92% do público-alvo no Brasil, 85% no México e 97% na Colômbia – a maior cobertura do mundo na ocasião, em 2013. O desencanto viria a seguir – nos anos seguintes, a cobertura da primeira dose caiu. Para 20% na Colômbia – o tropeço mais severo já registrado na história da vacinação, segundo os pesquisadores. E chegou a 67% no Brasil em 2015. Muito abaixo dos 80% considerados o mínimo ideal. O governo brasileiro pede cautela na análise desse dado: "Em parte, essa estatística pior é reflexo do aumento do público-alvo”, diz Carla Domingues, coordenadora do Programa Nacional de Imunizações do Ministério da Saúde. 

Quando foi lançada, em 2014, a vacina era recomendada somente para meninas entre 11 e 13 anos. Com a ampliação, aumentou o número de pessoas a vacinar. "Mas, mesmo considerando essa mudança, aconteceu realmente uma queda na procura pela vacina.”

O conto da vacina contra o HPV
Também é pequeno o número de meninas que tomam a segunda dose da vacina, necessária para que a pessoa ganhe proteção contra o vírus. No Brasil, de acordo com dados do Ministério da Saúde, 73% das meninas entre 9 e 14 anos foram vacinadas com a primeira dose desde 2014. Algo perto da meta de 80%. Mas somente 46% receberam a segunda dose, e foram efetivamente imunizadas.

Ter dinheiro pode deixá-lo mais doente?
A procura é tão baixa que o governo brasileiro precisou tomar medidas emergenciais – na quinta-feira (17), anunciou a ampliação temporária da indicação da vacina, para incluir também mulheres e homens entre 15 e 26 anos. A medida vale somente para as cidades brasileiras que tiverem vacina sobrando em estoque – é uma tentativa de evitar que 233 mil doses vençam, sem uso, até setembro. Segundo o Ministério da Saúde, 467 mil doses vão vencer até o final de 2017.

O país apresenta, ainda, variações regionais importantes. Segundo um levantamento feito pelo ministério a pedido de ÉPOCA, os estados da Região Nordeste são os que menos vacinam. À exceção de Alagoas, Pernambuco e Ceará, os demais estados da região têm cobertura inferior à média nacional. E a situação também é grave nos estados do Pará, do Rio de Janeiro e da Bahia – os três aparecem na lista de dez estados que menos vacinam e, numa dobradinha trágica, estão também na lista dos dez com menor cobertura de exames de Papanicolau. São estratégias que poderiam se complementar para prevenir câncer. Nesses lugares, ambas falham.

Elas não querem tomar pílula
"Há mais de uma explicação para esses resultados ruins”, diz Angélica. O Brasil é reconhecido por seus bons programas de vacinação. Derrapa na imunização contra HPV por motivos semelhantes ao resto do mundo e por algumas razões particulares: uma mistura de desinformação, medo – que afeta adolescente, pais e médicos – e por uma dificuldade, já admitida pelo governo brasileiro, de dialogar com um público jovem, tradicionalmente difícil de vacinar.

Onde falhamos?
Até março deste ano, 71 países haviam incorporado a vacina contra HPV a seus programas nacionais de vacinação, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS). Ela foi recebida com desconfiança pelas populações de muitos deles. No Japão, relatos de adolescentes que sofreram com efeitos colaterais – como dor severa no local da injeção ou movimentos involuntários de braços e pernas – fizeram o país interromper seu programa de vacinação. Ainda que não houvesse evidências de que a vacina era a responsável por muitos dos sintomas. Na Colômbia, 200 meninas desmaiaram depois de ser vacinadas em uma escola na cidade de Carmen del Bolívar. Novamente, não havia evidências de que a vacina era a causa dos desmaios. Mas o estrago estava feito – se, no primeiro ano de vacinação, a Colômbia atingira 97% do público-alvo, no ano seguinte o alcance caiu para meros 20%.

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O Brasil teve sua própria versão nacional de um episódio mal explicado. No dia 3 de setembro de 2014, 11 adolescentes de Bertioga, litoral do estado de São Paulo, foram internadas depois de receber a segunda dose da vacina. Eram ainda os primeiros dias dessa etapa de vacinação. Na época, ela era aplicada em escolas pelo país, e as 11 meninas estudavam na mesma instituição. Depois de se vacinar, algumas relataram dormência nas pernas, dor de cabeça, tontura. Houve desmaios. Oito receberam alta já na data da internação. Três delas continuaram hospitalizadas – caminhavam com dificuldade. Foram feitas tomografias. Não havia nenhum problema físico aparente, disseram os médicos. A reação foi provocada por "estresse pós-vacinação”, disse o Ministério da Saúde. "Foi uma grande histeria”, diz Luisa Lina Villa, professora da Faculdade de Medicina da USP. "E acho que houve estragos para a imagem da vacina.”

Italiana de nascença, Luisa é uma senhora de fala pausada, que conserva um sotaque pontuado por "erres” vigorosos. É apontada também, por estudiosos brasileiros, como uma das principais autoridades em HPV do país. Seu envolvimento com o assunto começou ainda no início dos anos 1980, quando Harald zur Hausen – o prêmio Nobel que apontou a relação entre HPV e câncer de colo do útero – recomendou que o instituto brasileiro onde ela trabalhava se debruçasse sobre o tema. Luisa abraçou o trabalho. Anos depois, ela se tornaria uma das responsáveis por conduzir, no Brasil, os estudos que atestaram a segurança e a eficiência da vacina aplicada no país.

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O objetivo comum de toda vacina preventiva é enganar o organismo, de modo a fazê-lo pensar que está lidando com uma infecção. Assim, ele produz anticorpos e guarda essa informação na memória, para agir rapidamente em caso de ataque real. Há mais de uma maneira de provocar essa resposta imunológica: algumas vacinas são produzidas com vírus mortos. Outras, com vírus enfraquecidos. E há aquelas fabricadas com partículas semelhantes a vírus, chamadas VLP. É o caso das vacinas contra HPV. Elas não carregam o vírus, só aparentam. "Isso ajuda a torná-las seguras” diz Luisa. "Como não contêm o material genético viral, não há chances de causar os mesmos problemas que uma infecção real provocaria.”

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Isso não significa que não provoquem efeitos colaterais ou que a vacina não tenha contraindicações. Uma revisão sistemática de estudos sobre o tema, conduzida por pesquisadores brasileiros e que envolveu mais de 29 mil pessoas, concluiu que os efeitos adversos mais comuns são enjoo, febre, dor de cabeça e dor muscular no local da injeção. A vacina não é recomendada para mulheres grávidas e pessoas cujo sistema imunológico esteja comprometido –  no caso de pacientes com aids, por exemplo: "Mas essa é uma recomendação que vale para toda vacina”, diz Luisa.

Medicamentos em xeque
Até hoje, não há registro de efeito adverso sério comprovadamente provocado pela vacina. Por isso é difícil entender a resistência a ela. Um trabalho de pesquisadores da Univerisidade Johns Hopkins, com base em dados do Centro de Controle de Doenças (CDC) dos Estados Unidos de 2010, concluiu que, por lá, o medo de efeitos colaterais foi a principal razão apontada pelos pais para optar por não vacinar suas filhas.

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Para a Organização Mundial da Saúde, o alarmismo com que a vacina foi recebida foi desproporcional para uma estratégia que se mostrou segura e eficiente. A OMS acompanha a aplicação de vacinas, para avaliar os riscos associados a elas e saber se funcionam. Ainda é cedo para apontar qual o impacto da imunização na incidência de câncer – entre a infecção pelo vírus e o surgimento dos tumores, existe um intervalo médio de 20 anos. E a primeira vacina contra HPV foi aprovada para uso em humanos há 11 anos. Mas os cientistas já conseguem avaliar a capacidade do imunizante de induzir o organismo a produzir a anticorpos. E nessa tarefa, segundo as evidências reunidas pela OMS, as três variantes da vacina (bivalente, quadrivalente e nonavalente) se saem bem. Segundo a OMS, a desconfiança em torno da vacina contraria as melhores evidências disponíveis. E comprometeu o resultado das vacinações pelo mundo – um "prejuízo significativo” para a saúde global.

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O medo de vacinar compromete também o trabalho dos médicos. Ante os questionamentos de pais alarmados, alguns profissionais titubeiam e deixam de recomendar a vacinação. Não há nenhuma avaliação sobre o comportamento dos médicos brasileiros. Mas uma pesquisa feita nos EUA pelo Centro de Controle de Doenças (CDC) concluiu que falta orientação médica aos pais: 23% deles disseram não ter vacinados seus meninos porque a vacina não foi recomendada por seus médicos. No caso dos pais de meninas, 15,5% deram a mesma resposta.

Os brasileiros estão afogados em sal
No caso brasileiro, há agravantes particulares. Há quem acredite que parte do fracasso da vacina por aqui seja reflexo do momento em que se encontra o programa de imunizações nacional. Criado em 1973, ele é elogiado em todo o mundo. Garantiu a virtual eliminação de doenças como rubéola, varíola e poliomielite: "Foi uma conquista gradual. Uma construção que tomou décadas”, diz Reinaldo Martins, consultor científico especializado em vacinas da Fundação Oswaldo Cruz (Fiocruz). "Mas talvez, hoje, o programa corra o risco de ser vítima de seu próprio sucesso.” O raciocínio de Martins, compartilhado por parte do Ministério da Saúde, é de que, na ausência de uma ameaça iminente, a população fique tentada a menosprezar a importância da vacinação. "Os pais, hoje, não conseguem visualizar os riscos de um sarampo, ou de uma poliomielite”, diz Martins. "Porque eles próprios não sofreram com essas doenças.”

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Essa tendência pode ter sido responsável pela ligeira queda na cobertura da vacina tríplice viral, que protege contra sarampo, rubéola e caxumba: foi de 93%, em 2014, para 77%, em 2016. E pode ter prejudicado, também, a vacinação contra HPV. Em termos populacionais, os benefícios dela devem demorar a ser sentidos: o governo estima que, se a vacina for bem-sucedida (leia-se, alcançar uma cobertura perto da ideal), eles serão percebidos dentro de três décadas. O câncer de colo do útero, principal alvo da estratégia, é uma doença de evolução lenta. Um mal distante demais para que se pense em prevenção.

O desafio dos novos prefeitos na Saúde
Há medidas bastante imediatas, que podem nos ajudar a ganhar terreno no combate ao HPV. Um primeiro passo talvez seja seguir o exemplo de países bem-sucedidos na área – e, curiosamente, retomar uma estratégia de vacinação abandonada pelo Brasil. O modelo vem do outro lado do mundo: a Austrália tem a melhor cobertura de vacinação contra HPV do planeta. Entre 2007 e 2015, 78% das meninas e 67,1% dos meninos em idade de vacinação receberam as três doses aplicadas no país. E o programa australiano se baseia em levar a vacina até os adolescentes, aplicando as injeções nas escolas. Algo que o Brasil também já fez, ainda que por pouco tempo.

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Em 2014, a primeira dose da vacina brasileira chegou a cobrir 92% das meninas entre 11 e 13 anos, um sucesso parcialmente atribuído à vacinação que acontecia nas escolas. A estratégia foi posta de lado, de acordo com o governo, porque era uma iniciativa voluntária. "E trabalhosa”, diz Carla, do Ministério da Saúde. "A maioria dos municípios abandonou a ideia nos anos seguintes.” Em março deste ano, o Ministério da Saúde formalizou um convênio com o Ministério da Educação para instituir a vacinação novamente nas escolas. A intenção é que a vacina passe a fazer parte do programa Saúde na Escola e ganhe novo fôlego. De acordo com o governo, 90% dos municípios brasileiros aderiram ao programa. 

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Ao menos na Austrália, já há sinais de que esse esforço traz benefícios para a saúde pública. Um estudo feito por pesquisadores da Universidade de Sydney e publicado em 2014 (sete anos depois de a vacina entrar para o calendário de imunização australiano) mostrou que caiu a incidência de verrugas genitais – um dos sinais de infecção pelo HPV – entre as mulheres australianas. Uma queda de 61% para mulheres entre 15 e 27 anos.

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Ainda é cedo para prever qual será o resultado disso na incidência de câncer cervical. Mas é um começo bom o bastante para cultivar certo otimismo. A julgar pelo sucesso com outras vacinas, o Brasil tem potencial para alcançar coberturas que rivalizem com as australianas. E, com sorte, como previu o professor José Eluf no começo desta reportagem, "fazer derreter" a incidência de câncer de colo do útero.

Fonte: Época